卵巢癌患者必看

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靶向治疗

可能对卵巢癌有效的靶向药有:尼拉帕尼、奥拉帕尼、雷卡帕尼、AZD1775、西地尼布、帕唑帕尼、阿帕替尼、贝伐单抗等。

其实靶点只有三个:BRCA1/2、P53、和V靶点。

如果有BRCA胚系突变的话,就直接吃奥拉帕尼(BRCA突变的中位PFS为30个月);如果属于浆液型且没有BRCA突变的话,可以联合吃奥拉帕尼+西地尼布(有无突变中位PFS均为17.7个月),或者尼拉帕尼(有突变的中位PFS为21个月,无突变则为9.3个月)。

但值得注意的是,铂耐药的情况下,服用靶向药很难达到上述这种理想的无进展生存期,特别是奥拉帕尼和尼拉帕尼的靶点一致,是否存在交叉耐药的情况,目前没有相关统计数据,无法预测。

因此,个人建议,如果服用靶向药的时间超过了1年,可以再次尝试化疗(无铂期越长,再次化疗的有效率越高),通过靶向药和化疗轮换使用的方式,尽量延长患者的生存期。有研究显示,部分PARP抑制剂耐药后,不影响后续化疗效果。

另外,AZD1775(针对P53突变,大多数卵巢癌患者有此突变)联合化疗的效果也令人鼓舞,在某专门针对卵巢癌的二期临床试验中,招募了24名对铂类药物完全耐药、且P53突变的卵巢癌晚期患者,让他们接受3周一疗程的AZD1775联合卡铂治疗,结果显示,总的有效率为43%,其中包括6%的病人肿瘤完全消失(CR),有1人已经维持了42个月,迄今未见复发。

最后,我提供一个铂耐药后最经济的靶向方案:帕唑帕尼+环磷酰胺。某多中心1期临床试验(n=16)显示,在复发的、铂耐药的上皮性(绝大多数卵巢癌患者为上皮性)卵巢、腹膜或输卵管癌中,每天口服50mg的环磷酰胺和400-800mg的帕唑帕尼(研究结论推荐600mg),中位无进展生存期和总生存期分别为8.35个月和24.95个月,无论是数据、还是性价比,都远胜贝伐单抗联合化疗的6.8个月和16.6个月。但是这只是1期临床,数据样本较少,请慎重考虑。

特别提醒一下,以上这些靶向药,虽然国内均有原料药,但一些原料药的纯度、杂质可能存在问题,有使用风险,请谨慎考虑。

火爆全球的PD-1抑制剂

目前,关于卵巢癌使用PD-1抑制剂的临床数据较少。以PD-1抗体(nivolumab)的二期临床为例,共招募了20名铂耐药的卵巢癌患者,结果显示,20人中,总的疾病控制率为45%(9/20),其中包括了2名患者完全缓解,中位总生存期为20个月。

值得注意的是,本次研究纳入的80%患者存在PD-L1的高表达,但是这些高表达的患者中,却有87.5%的人对治疗无应答,这说明,与其它癌种不同,卵巢癌的PD-L1表达与PD-1抑制剂疗效并非正向关系(T细胞分泌的伽马干扰素影响PD-L1表达?),而我所接触过的卵巢癌病友的实际使用情况也支持这一结论。

那么,什么类型的卵巢癌患者适合使用PD-1抑制剂呢?根据现有的线索,如果患者经济条件一般,那就做一个MSI或MMR;如果经济条件好,那就干脆做一个TMB(MSI可视为TMB的亚组)。

如果属于微卫星不稳定(MSI-H)或高肿瘤突变负荷(TMB-H),可能使用PD-1更容易受益。FDA已批准PD-1抑制剂可用于所有MSI-H的实体瘤患者。

另外,在ASCO2015报道的一项1b期研究中,筛选出了75名难治型或复发型卵巢癌患者,接受了Avelumab治疗(10mg/kg,2周/次),总的疾病控制率为54.7%,有效率为14.7%,包括2名完全缓解。

治疗亚组的研究显示,低肿瘤负荷(不大于58mm)、既往治疗次数少(不大于1次)、铂敏感的患者有效率高。那么,根据这个研究,我们在什么情况下使用PD-1抑制剂最可能受益呢?

答案显而易见,在不考虑经济因素的前提下,第一次手术后(低肿瘤负荷),一旦化疗有效(既往治疗次数少、铂敏感),可能就是卵巢癌使用PD-1抑制剂的最佳时期。如果经多线化疗耐药,且属于MSS,这个时候再使用PD-1抑制剂进行挽救性治疗,有效的可能性就微乎其微了。

不要等耐药才计划下一步

虽然这一节谈的是化疗耐药该如何另辟生路,但是我希望广大病友要尽量拖延铂耐药来临的时间,千万不要一个劲儿的跟化疗死磕,直到走投无路了才考虑靶向药或免疫治疗。

很多患者,包括一些妇瘤科医生都说:“既然化疗有效干嘛用靶向药呢?”“靶向药是治无可治后才考虑的。”

但要特别强调的是,靶向药并非多线化疗失败后的救命稻草,而应在铂敏感期用于维持治疗

复发性卵巢癌,从数据上来看,无论是奥拉帕尼的30个月的中位无进展生存期(铂敏感、BRCA突变型),或者是奥拉帕尼+西地尼布的17.7个月的中位无进展生存期(铂敏感、BRCA野生型),都是化疗所难以企及的。

从病友的实际使用情况来看,许多BRCA胚系突变丰度颇高的卵巢癌病友,经多线化疗耐药后,再使用奥拉帕尼或者奥拉帕尼+西地尼布进行挽救性治疗,中位无进展生存期往往只有短短的三四个月。

因此,从总生存期来讲,复发性卵巢癌【化疗+(铂敏感期)靶向药+化疗……】>【化疗、化疗……+(铂耐药期)靶向药】。说明化疗敏感期合理选择靶向药进行维持治疗,比多个化疗方案耐药后再用靶向药进行挽救性治疗,要活得长、活得好。

因为,患者就是我们自己,或是我们的至亲,我们没有理由让任何人,比自己还用心。

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